Ansøger			Medansøger
Navn:			Navn:
Stilling:			Stilling:
Fødselsdag:			Fødselsdag:
Bruttoløn pr. år.:			Bruttoløn pr. år.:
Telefon dag:			Telefon dag:
Telefon aften:			Telefon aften:

Adresse:
Postnr.:	By:

	Antal hjemmeboende børn:
	Er nogen i husstanden registreret som dårlig betaler: Ja Nej
	Bemærkninger (for hvad og siden hvornår?):

Ønsket lån:

kr.

	Ønskes lånet til forbedringer af ejendommen: Ja Nej
	Hvis Ja – Nu værdi:
	Hvis Ja – Efter værdi:

Låneformål:
Bemærkninger: